Bộ Y Tế chắc đang thở phào nhẹ nhõm vì xác định được nguyên nhân không phải do "vắc-xin kém chất lượng", và cũng xác định được sai phạm của từng cá nhân, đã có hình thức kỉ luật cho từng cá nhân đó. Bộ Y Tế cũng nhắc đến các sai sót ở nước khác, Yemen và cả nơi tiên tiến như Mỹ, có vẻ như để biện minh: sai sót là điều không tránh khỏi. Chỉ tiếc rằng: có thể 3 sinh mạng đã hi sinh oan uổng nếu không có bất kì bài học nào rút ra, và những cá nhân (Nhân viên y tế) liên quan trực tiếp: họ chỉ là nạn nhân của một hệ thống yếu kém.
I/ Lỗi hệ thống: Cho dù điều tra như thế nào, cho dù lỗi đã xảy ra như thế nào, trong hầu hết các trường hợp, chúng ta rất dễ dàng để đi đến một kết luận: qui kết cho người trực tiếp gây ra lỗi.
Nhưng lỗi ở trình độ và hiểu biết yếu kém của cá nhân gần như chỉ chiếm 1%, còn lại 99% là do hệ thống đã được thiết kế để "sai sót" một lúc nào đó chực chờ xuất hiện.
Nếu chúng ta đứng lùi lại một chút để thấy một bức tranh rộng hơn, chúng ta sẽ thấy rõ "nhân viên đầu chiến tuyến" (trực tiếp chăm sóc bệnh nhân: bác sĩ - điều dưỡng) - gọi là sharp-end (góc dưới cùng bên tay phải của hình sau); và những gì diễn ra ở những khâu trước đó - "behind the scene" - gọi là blunt end, và quan trọng là: sai sót đã xảy ra như thế nào?
Sai sót đã xảy ra khi các lỗ hổng của các lớp bảo vệ trong hệ thống xếp thẳng hàng với nhau, khi cùng lúc vượt qua tất cả các hàng rào bảo vệ: từ vai trò người lãnh đạo, vai trò cấu trúc hệ thống, hành vi, văn hoá, kỹ thuật, đào tạo, huấn luyện, kiểm tra... Hay nói cách khác, những sai sót đã tiềm ẩn ở nhiều khâu trong hệ thống, chỉ chực chờ một lúc nào đó cùng nhau xuất hiện, và sai sót ở “sharp-end” sẽ xảy ra.
II/ Lấy ví dụ vụ tiêm nhầm vắc-xin (và tin rằng các bạn có thể áp dụng cho bất kì trường hợp sai sót nào khác): sharp-end là khi điều dưỡng nào đó tiêm nhầm thuốc do không kiểm tra trước khi tiêm, các lớp bảo vệ đã bị xuyên thủng: do thuốc Esmeron vì lý do nào đó được để cùng tủ thuốc với văc xin, do cúp điện, do lọ thuốc Esmeron được thiết kế tương đối giống với lọ văc-xin...
Đó là những gì chúng ta đã biết. Đó là chưa kể đến khả năng:
- Lỗ
hổng do môi trường làm việc: quá tải, áp lực, ánh sáng, vệ sinh, an toàn công sở…
- Qui
trình thiết kế không hợp lý (trùng nhau ở những điểm quan trọng dẫn đến sai sót, ví dụ trùng nhau ở chỗ lưu trữ thuốc, dẫn đến việc lấy nhầm thuốc)
- Những
sai sót (hiểu lầm) trong giao tiếp giữa nhân viên y tế với nhau...
- Văn
hoá, chuẩn mực, thói quen của tập thể được truyền đạt và thực thi như thế nào bởi
những người quản lý – lãnh đạo
- Chương
trình huấn luyện – đào tạo liên tục thế nào,
làm sao để duy trì chất lượng nhân lực
- Quản lý nhân lực - khuyến
khích, tạo động lực như thế nào, quản lý hành vi, làm sao định hướng nhân lực
làm theo tầm nhìn và chiến lược của bệnh viện?
- Sửa chữa định kì và nâng cấp
cơ sở vật chất như thế nào? (làm sao đảm bảo máy móc - dụng cụ luôn hoạt động tốt
khi cần thiết?
- Chưa tính đến chuyện lên kế hoạch cho tương lai... và rất nhiều thứ thay
đổi một cách chóng mặt về kỹ thuật, mô hình bệnh tật, nhu cầu chăm sóc y tế...
III/ Để nói rõ hơn về lỗi tiêm nhầm thuốc (medication error), các bạn thử nghĩ xem qui trình đó như thế nào?
Bác sĩ ghi toa -> Toa đến nhà thuốc -> Nhập thuốc -> Phát thuốc -> Điều dưỡng nhận thuốc -> Lưu trữ thuốc -> Kiểm tra bệnh nhân -> Tiêm thuốc.
 |
| 6U hay 60 Unit |
1/ Điều gì xảy ra nếu bác sĩ ghi toa viết tắt, không rõ ràng... Trong khi The Joint Commision đã khuyến cáo không sử dụng các chữ viết tắt U, IU, QD, q.d... thì đây vẫn là thói quen rất phổ biến của bác sĩ. Năm 2001, một bệnh nhi 9 tháng tuổi đã tử vong vì quá liều Morphine giảm đau hậu phẫu: 5mg IV, thay vì "Morphine .5 mg IV" (Washington Post, 4/20/2001).
 |
| 25 Units/ giờ hay 25 mL/giờ |
Năm 2007, một bệnh nhân tử vong vì được truyền tĩnh mạch Potassium Phosphat thay vì truyền qua ống nuôi ăn. (ISMP Medication Safety Alert, Mar 8, 2007)
Bệnh nhân tại Viện Ung thư Dana Farber, Boston, được ghi toa "4 gram mỗi m2 ngày 1-4" (nghĩa là 1 gram mỗi m2 mỗi ngày) đã được truyền 4gram/m2 mỗi ngày, dẫn đến tử vong vì quá liều gây ngộ độc tim.
 |
| QD (mỗi ngày) hay QID (4 lần/ngày) |
Những trường hợp như thế này không phải là hiếm, và những kiểu viết
gây nhầm lẫn... có thể bắt gặp rất dễ dàng trong bất kì hồ sơ bệnh án nào. Mong
các bạn đừng nói: thiếu trách nhiệm, viết ẩu, không theo qui định... nếu chúng
ta chưa khuyến cáo, chưa thông báo, chưa phổ biến, chưa đào tạo, chưa kiểm tra,
chưa hướng dẫn đầy đủ, chưa có biện pháp hỗ trợ nhân viên tránh sai sót, chưa
có chính sách khuyến khích tạo thói quen mới, văn hoá làm việc mới… Quan trọng
là: lỗi viết tắt này hoàn toàn bị phát hiện và ngăn chặn xảy ra nếu điều dưỡng
đặt nghi vấn, nếu dược sĩ nghi vấn, nhân viên phát thuốc nghi vấn… (công nghệ
cũng góp phần phát hiện những liều thuốc bất thường: quá cao, không phù hợp chẩn
đoán…), và điều đó chỉ xảy ra dưới sự lãnh đạo hướng tới văn hoá làm việc đồng
đội.
2/ Cũng tương tự: nếu nhà
thuốc nhập thuốc sai? phát thuốc sai? Chúng
ta đã xem xét tới tất cả các yếu tố ảnh hưởng và hỗ trợ cho nhân viên làm việc
đúng chưa?
3/ Điều gì xảy ra nếu điều dưỡng (ĐD) nhìn nhầm 2 loại thuốc tên gần giống nhau, bao bì gần giống nhau?. Các bạn có thể trách cá nhân ĐD thiếu trách nhiệm, không 3 tra 5 đối, không đúng qui trình, có thể đuổi việc, có thể trách nhiệm hình sự... nhưng các bạn sẽ không bao giờ ngăn chặn những lỗi tương tự xảy ra, bởi vì... "2 loại thuốc đó" luôn chực chờ để sai sót xảy ra. Vì lý do này mà FDA (US Food and Drug Administration) kiểm tra rất kĩ khả năng tên thuốc gây nhầm lẫn: họ tập hợp khoảng 120 chuyên gia, kiểm tra khoảng 300 tên thuốc mỗi năm trước khi đưa ra thị trường, thậm chí họ còn có phần mềm chuyên nhận dạng những tên thuốc có thể gây nhầm lẫn: Zantac (điều trị viêm dạ dày) - Zyrtec (điều trị dị ứng) - Zyprexa (điều trị rối loạn tâm thần); hoặc Celebrex (kháng viêm) - Celexa (điều trị trầm cảm).
4/ Sai sót đã nằm chờ sẵn ở các đóng gói với liều lượng không hợp lý. Tại sao liều thông thường chỉ cần 1mg mà đóng gói 10 mg trong 1 lọ. Ngành công nghiệp dược cũng đã có những cải tiến đáng kể trong việc đóng gói thuốc với lượng thấp hơn, do đó khi nào điều dưỡng phải chuẩn bị thuốc từ nhiều lọ thuốc, họ sẽ tự hỏi: có khả năng quá liều không?
4/ Sai sót đã nằm chờ sẵn ở các đóng gói với liều lượng không hợp lý. Tại sao liều thông thường chỉ cần 1mg mà đóng gói 10 mg trong 1 lọ. Ngành công nghiệp dược cũng đã có những cải tiến đáng kể trong việc đóng gói thuốc với lượng thấp hơn, do đó khi nào điều dưỡng phải chuẩn bị thuốc từ nhiều lọ thuốc, họ sẽ tự hỏi: có khả năng quá liều không?
5/ Điều gì xảy ra nếu bệnh nhân cùng tên họ, cùng phòng, có khi còn cùng giường một cách ngẫu nhiên? (chúng ta đã gặp rất nhiều tình huống như thế này, nhưng chưa có ai-chính sách-qui trình nào nhằm tránh xảy ra tình huống tương tự, bởi vì chúng ta chưa bao giờ nghĩ: lỗi ở hệ thống!)
Theo bác sĩ Paul Seligman, trưởng phòng Dược lý-Dịch tễ và Khoa học Thống kê của FDA: Trong hầu hết trường hợp, tiêm nhầm thuốc không thể qui kết cho một cá nhân. Vậy thì giải pháp là gì? Các giải pháp nhằm tự động hoá, giảm vai trò của con người (Sử dụng Bar code, hệ thống phát thuốc tự động hoá, hệ thống báo động khi nghi ngờ khả năng phản ứng thuốc, chức năng bắt buộc ghi nhận các thông tin tối cần thiết (dị ứng, tiền sử thuốc...) trước khi ghi toa..., toa điện tử để giảm nhầm lẫn, đặt lại tên thuốc, thiết kế bao bì)... là những công cụ hỗ trợ, nhưng điều cần nhất là chúng ta có cái nhìn hệ thống hơn để không qui kết trách nhiệm cho từng cá nhân nơi "sharp-end", mặt khác, có chính sách khuyến khích tất cả mọi người kể lại tình huống sai sót (ở tất cả các tấm chắn bảo vệ) để biết "lỗ hổng" ở đâu, độ lớn thế nào, phổ biến những sai sót cho mọi người biết và đề ra cách khắc phục. Ngay khi chúng ta qui kết lỗi cho cá nhân nơi sharp-end, chúng ta
đã từ chối tất cả khả năng để cải thiện tốt hơn.
Để ngăn chặn lỗi, không phải cứ ra mệnh lệnh, mà còn phải quan tâm đến khoa học hành vi, lãnh đạo, quản lý, cấu trúc, cơ sở vật chất... Sẽ không bao giờ có khái niệm 100% không sai sót, nhưng đừng vịn vào đó hoặc là so sánh nơi này nơi kia để biện minh. Một khi đã có qui trình, mà lúc nào lỗi xảy ra cũng chỉ có 1 kết luận: "không làm đúng qui trình", thì cần nhìn lại giá trị của qui trình, đào tạo, huấn luyện để thực hiện đúng qui trình, chính sách hỗ trợ làm đúng qui trình, kỹ thuật hỗ trợ qui trình... và "bức tranh lớn hơn"(hệ thống từ blunt-end đến sharp-end) của qui trình đó.
Tóm lại, sai sót "xém chút xuất hiện", hoặc "đã xuất hiện gây tai biến"... là những cơ hội để cải thiện. Đừng để những tử vong oan uổng!
- All about better healthcare -
(Share nếu bạn thích. Và mong bạn góp ý để chúng tôi làm tốt hơn phamngoctrungmd@gmail.com)
No comments:
Post a Comment