SAI SÓT Y KHOA: NGUYÊN NHÂN (VÀ GIẢI PHÁP)

(Xem bài trước: Sai sót Y tế: phần nổi của tảng băng)
Thành thật: bắt đầu viết bài này thật là khó, không phải vì không biết nguyên nhân ở đâu (ai cũng biết), mà vì nhìn ở đâu cũng thấy lỗi. Trong phạm vi một bài ngắn, tôi sẽ không phân tích kiểu như 4P(people, policy, procedure, plant/technology) hay 6M(man, method, machine, material, measurement, mother nature), mà chỉ nêu những vấn đề nổi cộm. Thử một ngày bạn vào bệnh viện, không làm gì khác, chỉ đứng quan sát những gì đang diễn ra, cộng thêm một chút suy nghĩ về hệ thống (system thinking), tôi chắc các bạn sẽ tự hỏi: tại sao hệ thống như thế này mà không xảy ra tai biến nhỉ? 

1/ To err is human: 

Trong bệnh viện, ai cũng ngầm hiểu: đó là dịch vụ, con người phục vụ con người. Mà con người thì ẩn chứa sai sót. Khi đánh giá nguy cơ của bất kì dự án, công việc... nào, yếu tố con người càng cao, thì dự án, công việc đó có nguy cơ thất bại càng cao. Đặc biệt là những công việc liên quan đến những quyết định. Tưởng tượng 1 bệnh viện có 500 bác sĩ và điều dưỡng, mỗi người có khoảng 10 quyết định quan trọng mỗi ngày(đúng bệnh nhân, đúng tên thuốc, đúng liều, đúng đường truyền, đúng chẩn đoán, đúng vị trí...), mỗi quyết định (trong 5000 quyết định này) nếu sai đều có hậu quả nghiệm trọng.
Đơn giản như quyết định vị trí phẫu thuật (cái mà người ta gọi là never-event, không bao giờ được phép sai): 40 trường hợp SAI mỗi tuần trên toàn nước Mỹ!!! Để biết nguyên nhân, chúng ta thử phân tích những điều cần phải có của một quyết định đúng. 

Lý do 1: người ra quyết định cần có kiến thức (đương nhiên rồi) 

     Hệ thống giáo dục, trường đại học đào tạo như thế nào? 

     Kiểm định chất lượng gíao dục như thế nào? 

     Bệnh viện chủ động đào tạo như thế nào cho phù hợp tình hình mặt bệnh của bệnh viện, khu vực như thế nào? 

     Khoa phòng tự cập nhật, đào tạo như thế nào?
Trả lời những câu hỏi này, chúng ta sẽ biết: người ra quyết định có đủ "kiến thức" không. Nhưng có người nói là không cần hỏi nhiều vậy đâu, chỉ cần vào thư viện của một bệnh viện, xem tài liệu xử trí của 1 khoa... được cập nhật như thế nào... vậy là đủ để biết. 

Lý do 2: Một quyết định đúng thì cần tập hợp thông tin đầy đủ. 

     Tiền sử bệnh lý, thói quen, tiền sử dị ứng, bệnh sử, triệu chứng, điều trị, theo dõi... có được ghi đầy đủ không (nhiều khi chính bệnh nhân cũng không biết mình đã có bệnh gì, phẫu thuật gì, sử dụng thuốc gì...

     Có được chuyển đầy đủ từ khoa này sang khoa khác, tua trực này sang tua trực khác? (những vấn đề nhỏ nhỏ như viết hội chẩn, viết tổng kết chuyển khoa... cũng chưa được chuẩn hoá giữa các bác sĩ, bệnh viện...) 

Lý do 3: Một quyết định đúng đắn cần cái đầu tỉnh táo. Ai mà chẳng biết, vậy mà sao chẳng ai nói sai sót y tế là do quá tải, là do thiết kế công việc không hợp lý, là do những người quản lý, mà mỗi khi có tai biến xảy ra thì được qui kết cho vấn đề y đức? Cần nhớ rằng: thức liên tục từ 17-19 giờ làm cho khả năng nhận thức tương đương mức nồng độ cồn trong máu là 0.05% (Williamson & Feyer,2000), và điều này ảnh hướng nặng nề đến chức năng nhận thức (sáng tạo, suy nghĩ linh hoạt, đánh giá nguy cơ, giao tiếp hiệu quả) (Harrison and Horne,2000). Do đó:
     đừng đòi hỏi nhân viên y tế làm việc quá giờ mà vẫn tỉnh táo để ra quyết định đúng,
     đừng đòi hỏi họ trao đổi thông tin đầy đủ với đồng nghiệp,
     và đừng đòi hỏi họ giao tiếp lịch sự với thân nhân - bệnh nhân.
Chỉ riêng vấn đề "thực thể" cũng không cho phép họ hoàn thành  nhiệm vụ. Theo báo cáo của Landrigan và cs (2004): các bác sĩ ở khoa hồi sức làm việc trong tua trực 24 giờ gây ra những sai sót nghiêm trọng nhiều hơn 36% những đồng nghiệp làm việc ở tua trực ngắn hơn. 
Một hệ thống phụ thuộc quá nhiều vào con người, đặc biệt là phụ thuộc vào "đạo đức", vào những yếu tố có độ tin cậy thấp (khả năng lần sau lặp lại đúng như lần trước), độ dự đoán được thấp, luôn luôn là kẻ thù của quản lý chất lượng. 

2/ Hi vọng các bạn đang nghĩ tới cách nào đó để giảm bớt yếu tố con người trong một hệ thống, và khi đó, bạn đang nghĩ tới thiết kế lại những qui trình, những công việc... để mọi người có thể "bọc lót" cho nhau (layers of protection), sửa chữa và ngăn chặn sai sót có thể xảy ra. 

Thử nhìn lại những qui trình trong bệnh viện được thiết kế "bọc lót" như thế nào? Tôi chắc các bạn sẽ nhận ra, vì nếu "bọc lót" tốt thì khi có tai biến xảy ra, thì chúng ta phải xem lại qui trình đó, chứ không phải chỉ qui trách nhiệm cho một cá nhân và rơi vào quên lãng. Chính qui trình chưa hoàn chỉnh đã bỏ sót lỗi và để tai biến xảy ra. (Nếu các bạn quan tâm vấn đề này có thể tìm hiểu mô hình Swiss Cheese). 

3/ Nói đến việc phát hiện lỗi sớm và sửa chữa, có lẽ chúng ta vẫn phải công nhận là hệ thống và qui trình chưa hoàn chỉnh, bởi vì vẫn có cách (mà các ngành công nghiệp khác đã ứng dụng) để ngăn chặn không để cho sai sót có cơ hội xuất hiện (để không cần phải phát hiện và sửa chữa). Ví dụ: máy bơm tự động ngăn không cho truyền thuốc sai y lệnh, hệ thống CPOE (Computerized Physician Order Entry) báo và ngăn cản y lệnh chứa thuốc bệnh nhân bị dị ứng, các thuốc có khả năng tương tác, hoặc quá nhiều hơn liều dùng thông thường, các hệ thống đường truyền thiết kế đặc biệt cho những loại dịch truyền đặc biệt có thể ngăn chặn truyền thuốc sai đường truyền v.v.... 

Vấn đề quan trọng hơn hết không phải là có xảy ra lỗi hay không, mà là không để lỗi xảy ra lần thứ 2, là chúng ta đúc kết được gì sau sai sót (thất bại cay đắng nhất là: không đúc kết được gì sau thất bại). 

     Thử nhìn lại xem chúng ta làm gì trong buổi kiểm thảo tử vong? làm gì để khuyến khích kể lại sai lầm? 

     Làm gì để ngày mai bao giờ cũng phải tốt hơn và xây dựng được từ ngày hôm qua? 

Thử nhìn lại xem các số liệu của chúng ta đang nói lên điều gì?
Còn nếu bạn chưa tìm thấy số liệu, chắc bạn đã có câu trả lời... có lẽ chúng ta đang làm việc chẳng dựa vào tiêu chuẩn nào hay qui trình nào, do đó chưa chắc gì ngày hôm nay tốt hơn hôm qua, và ngày mai sẽ chưa biết dựa vào đâu để phát triển. 

- All about better healthcare - 

 (Share nếu bạn thích, và cho chúng tôi biết có thể làm tốt hơn như thế nào: phamngoctrungmd@gmail.com)