ALL ABOUT BETTER HEALTHCARE: MÔ HÌNH MIẾNG PHÔ MAI (CHEESE MODEL)

Tuesday, December 10, 2013

MÔ HÌNH MIẾNG PHÔ MAI (CHEESE MODEL)

Hình ảnh: Mô hình miếng phô mai:
Bệnh viện thường có nhiều 'chốt chặn' để đề phòng những sai lầm thực hành xảy ra (medical negligence). Những rào cản này tuy không hoàn chỉnh nhưng chúng bọc lót tốt cho nhau.
Tai biến xảy ra khi lỗ hổng của những rào cản này xếp thẳng hàng.
Ví dụ: thuốc do BS kê toa, điều dưỡng sao thuốc lại, dược sĩ lấy thuốc, hộ lý mang về khoa, điều dưỡng kiểm tra có đúng loại thuốc và bệnh nhân đồng ý (hoặc không biết gì cả) cho tiêm thuốc.
Nếu mỗi chốt chặn càng có nhiều lỗ hổng, nguy cơ lỗ hổng xếp thẳng hàng càng lớn, nghĩa là sai lầm thực hành càng dễ xảy ra.
Điều cuối cùng là cân đối số lượng chốt chặn sau cho quy trình tinh gọn nhưng hệ thống vẫn đủ khả năng phát hiện sai sót

Bệnh viện thường có nhiều "chốt chặn" để đề phòng sai lầm thực hành xảy ra (medical negligence). Những rào cản này tuy không hoàn chỉnh, nhưng chúng bọc lót tốt cho nhau. Tai biến xảy ra khi lỗ hổng của những rào cản này xếp thẳng hàng.

Ví dụ: thuốc do bs kê toa, điều dưỡng sao thuốc lại, dược sĩ lấy thuốc, hộ lý mang về khoa, điều dưỡng kiểm tra có đúng loại thuốc và bệnh nhân đồng ý (hoặc không biết gì cả) cho tiêm thuốc.

Nếu mỗi chốt chặn càng có nhiều lỗ hổng, nguy cơ lỗ hổng xếp thẳng hàng càng lớn, nghĩa là sai lầm thực hành càng dễ xảy ra.

Điều cuối cùng là cân đối số lượng chốt chặn sao cho qui trình tinh gọn nhưng hệ thống vẫn đủ khả năng phát hiện sai sót.

(BS Lý Đại Lương)

- All about better healthcare -