LỖI HỆ THỐNG TRONG Y TẾ

Lúc còn đi học và đi làm ở bệnh viện, cứ mỗi lần xảy ra “vụ án” là mọi người lại lắc đầu nói: lỗi hệ thống. Dường như đó là cái từ để chỉ việc mà không ai muốn đụng tới, không ai muốn sửa, bởi đơn thuần nếu sửa thì phải sửa cả hệ thống! Có người cho rằng đó là cái lỗi của một hệ điều hành lỗi thời không đáp ứng được sự phát triển của phần mềm chạy trên đó. Tất cả những “định nghĩa" trên đều có ý nghĩa riêng, nhưng tôi lại nhìn lỗi hệ thống ở một góc khác: không liên quan nhiều đến sự chênh lệch hệ điều hành, phần cứng và phần mềm, chỉ là những những vật cản sự hoạt động đều đặn và mạnh mẽ của hệ thống. Do đó, lỗi này phải được sửa chữa ngay từ nơi nó xuất hiện, chứ không phải đợi phải thay đổi cả hệ thống đó. Một hệ thống tốt không phải là hệ thống không có lỗi, mà là hệ thống có thể phát hiện được lỗi sớm và sửa chữa lỗi...

Hệ thống tốt có nghĩa là:

1/ Ngăn chặn sai lầm

Nếu ai đó phải tự đổ xăng ô tô chắc sẽ biết: ống đổ xăng cho xe chạy bằng xăng được thiết kế khác với ống đổ cho xe chạy dầu, vì đã có rất nhiều trường hợp người sử dụng đổ nhầm. Cái hệ thống đó rõ ràng người ta không quy trách nhiệm cho người sử dụng phải biết và phải cẩn thận khi đổ xăng. Hệ thống đó muốn thiết kế để hạn chế sai lầm có thể xảy ra, đơn giản hoá và hỗ trợ người dùng ra quyết định nhanh và chính xác. Nhìn lại hệ thống y tế và những sai lầm đã xảy ra: đừng cho rằng việc tiêm lầm thuốc, việc sử dụng thuốc quá hạn, việc sử dụng thuốc sai bệnh nhân, phẫu thuật lầm bệnh nhân, lầm vị trí…. là do lỗi cá nhân. Hãy nhìn đó là do lỗi hệ thống chưa được thiết kế để hạn chế sai lầm đó, khi đó chúng ta sẽ thấy có rất nhiều cơ hội để thiết kế lại hợp lý hơn.

2/ Tự phát hiện sớm

Hệ thống tốt không những ngăn chặn sai lầm mà còn phải tự phát hiện sớm nếu có sai lầm xảy ra. Cũng giống như quy trình sản xuất dây chuyền: nếu không phát hiện lỗi sai sớm, tổn thất sẽ là cực kì lớn bởi vì tất cả sản phẩm theo sau sản phẩm lỗi đều phải loại bỏ. Trong y tế, xin đừng cho lỗi của việc phẫu thuật lầm bên là do phẫu thuật viên nếu hệ thống đó không được thiết kế để phát hiện lỗi sớm. Hệ thống tốt có thể thiết kế để hỗ trợ phẫu thuật viên ra quyết định, tự báo động nếu một trong những yếu tố về vị trí phẫu thuật có vẻ không hợp lí. Khi để sai sót xảy ra, rõ ràng là tất cả các nút chặn - báo động đều không hoạt động. Ở góc độ này, xin hãy thiết kế lại các nút chặn của quy trình đó. 

3/ Cải thiện liên tục

Thực hiện qui trình: thiết kế giúp hạn chế sai lầm, phát hiện sớm sai lầm và thiết kế lại để cải thiện liên tục, tất cả những điều này là sự sống còn của các ngành sản xuất công nghiệp và nhiều ngành nghề khác nhằm đạt đến hiệu quả tối đa. Qua mỗi lần phát hiện sai sót, hệ thống được thiết kế lại với tầm cao hơn về tính hiệu quả và năng suất. Do đó, chúng ta đừng sợ phát hiện sai lầm, mà ngược lại: phải xem sai lầm là cơ hội để cải thiện. Trong nhiều bệnh viện, một trong những điều sống còn là những phương thức khuyến khích tất cả mọi người nói ra sai lầm, và phân tích trên sai lầm đó để thiết kế hệ thống hoạt động nhuần nhuyễn hơn. Điều này còn quá xa vời cho đến khi nào chúng ta thôi xem lỗi là của cá nhân.

Tiếc rằng ngành y tế hầu như đứng ngoài cuộc đua này. Một phần nguyên nhân vì ai cũng cho rằng lỗi là của cá nhân, khi đó cách giải quyết là duy ý chí tăng cường “giáo dục”. Kể cả khi “duy ý chí” thành công, thì bản chất con người vẫn là con người: luôn có những quyết định khác nhau trong những hoàn cảnh khác nhau (kể cả là hoàn cảnh giống nhau) và việc thiết kế quy trình chuẩn, hạn chế sai sót, tăng cường hiệu quả, cải thiện liên tục hầu như chưa được chú trọng trong y khoa. 
Cuối cùng, vai trò của người quản lý trong hệ thống không phải là qui trách nhiệm cho cá nhân, cũng không phải đơn thuần nhận trách nhiệm về mình, mà phải nhìn sai sót như là lỗi do hệ thống chưa được thiết kế tốt gây ra.