(Xem bài trước: Sai sót Y tế: phần nổi của tảng băng)
Thành thật: bắt đầu viết bài này thật là khó, không phải vì không biết nguyên nhân ở đâu (ai cũng biết), mà vì nhìn ở đâu cũng thấy lỗi. Trong phạm vi một bài ngắn, tôi sẽ không phân tích kiểu như 4P(people, policy, procedure, plant/technology) hay 6M(man, method, machine, material, measurement, mother nature), mà chỉ nêu những vấn đề nổi cộm. Thử một ngày bạn vào bệnh viện, không làm gì khác, chỉ đứng quan sát những gì đang diễn ra, cộng thêm một chút suy nghĩ về hệ thống (system thinking), tôi chắc các bạn sẽ tự hỏi: tại sao hệ thống như thế này mà không xảy ra tai biến nhỉ?
Thành thật: bắt đầu viết bài này thật là khó, không phải vì không biết nguyên nhân ở đâu (ai cũng biết), mà vì nhìn ở đâu cũng thấy lỗi. Trong phạm vi một bài ngắn, tôi sẽ không phân tích kiểu như 4P(people, policy, procedure, plant/technology) hay 6M(man, method, machine, material, measurement, mother nature), mà chỉ nêu những vấn đề nổi cộm. Thử một ngày bạn vào bệnh viện, không làm gì khác, chỉ đứng quan sát những gì đang diễn ra, cộng thêm một chút suy nghĩ về hệ thống (system thinking), tôi chắc các bạn sẽ tự hỏi: tại sao hệ thống như thế này mà không xảy ra tai biến nhỉ?